附表：

1.《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级样表）

2.《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）

3.《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）

4.《国家学生体质健康标准》登记卡（初中样表）

5.《国家学生体质健康标准》登记卡（高中样表）

6.《国家学生体质健康标准》登记卡（大学样表）

7.免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）


《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级样表）





学    校


姓    名


性    别


学    号


班    级


民    族


出生日期


单项指标

一年级

单项指标

二年级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

体重指数（BMI）

（单位：千克/米2）




体重指数（BMI）

（单位：千克/米2）




肺活量

（单位：毫升）




肺活量

（单位：毫升）




50米跑

（单位：秒）




50米跑

（单位：秒）




坐位体前屈

（单位：厘米）




坐位体前屈

（单位：厘米）




1分钟跳绳

（单位：次）




1分钟跳绳

（单位：次）




标准分


标准分


加分指标

成绩

附加分

加分指标

成绩

附加分

1分钟跳绳

（单位：次）



1分钟跳绳

（单位：次）



学年总分


学年总分


等级评定


等级评定


体育教师签字


体育教师签字


班主任签字


班主任签字


家长签字


家长签字

















 

学校签章：




年

月

日

附表2

《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）





学    校


姓    名


性    别


学    号


班    级


民    族


出生日期


单项指标

三年级

单项指标

四年级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

体重指数（BMI）

（单位：千克/米2）




体重指数（BMI）

（单位：千克/米2）




肺活量

（单位：毫升）




肺活量

（单位：毫升）




50米跑

（单位：秒）




50米跑

（单位：秒）




坐位体前屈

（单位：厘米）




坐位体前屈

（单位：厘米）




1分钟跳绳

（单位：次）




1分钟跳绳

（单位：次）




1分钟仰卧起坐

（单位：次）




1分钟仰卧起坐

（单位：次）




标准分


标准分


加分指标

成绩

附加分

加分指标

成绩

附加分

1分钟跳绳

（单位：次）



1分钟跳绳

（单位：次）



学年总分


学年总分


等级评定


等级评定


体育教师签字


体育教师签字


班主任签字


班主任签字


家长签字


家长签字

















 

学校签章：




年

月

日

附表3

《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）


学    校


姓    名


性    别


学    号


班    级


民    族


出生日期


单项指标

五年级

六年级

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）

（单位：千克/米2）









肺活量

（单位：毫升）







50米跑

（单位：秒）







坐位体前屈

（单位：厘米）







1分钟跳绳

（单位：次）







1分钟仰卧起坐

（单位：次）







50米×8往返跑

（单位：分·秒）







标准分



加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

1分钟跳绳

（单位：次）





学年总分



等级评定



体育教师签字




班主任签字




家长签字



















 

学校签章：




年

月

日



  

附表4

《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）


学    校


姓    名


性    别


学    号


班    级


民    族


出生日期


单项指标

初一

初二

初三

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）（千克/米2）












肺活量（毫升）










50米跑（秒）










坐位体前屈(厘米）










立定跳远（厘米）










引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）










1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）










标准分




加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）







1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）







学年总分




等级评定




体育教师签字





班主任签字





家长签字






学校签章：




年

月

日

附表5

《国家学生体质健康标准》登记卡(高中样表）


学    校


姓    名


性    别


学    号


班    级


民    族


出生日期


单项指标

高一

高二

高三

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）（千克/米2）












肺活量（毫升）










50米跑（秒）










坐位体前屈(厘米）










立定跳远（厘米）










引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）










1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）










标准分




加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）







1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）







学年总分




等级评定




体育教师签字





班主任签字





家长签字





注：中等职业学校参照本样表执行。




学校签章：




年

月

日

附表6

《国家学生体质健康标准》登记卡(大学样表）


学    校


姓    名


性    别


学    号


院（系）


民    族


出生日期


单项指标

大一

大二

大三

大四

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）（千克/米2）















肺活量（毫升）













50米跑（秒）













坐位体前屈(厘米）













立定跳远（厘米）













引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）













1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）













标准分





加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

成绩

附加分

引体向上（男）/

1分钟仰卧起坐(女)（次）









1000米跑（男）/

800米跑(女)（分·秒）









学年总分





等级评定





体育教师签字






辅导员签字






注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。


学校签章：




年

月

日

附表7

免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）

姓    名


性    别


学    号


班    级/院 （系）


民    族


出生日期


原因

申请人：          

年    月    日

体育教师签字


家长签字


学校体育部门意见

学校签章：          

年    月    日










注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。